聖比安

眩暈患者初診病史調查表

病歷號碼：

初診眩暈病友，請將您的病情，填寫於下：

姓名：                      年齡：      歲      性別：□男    □女

職業（詳）：                 身高：      公分    體重：        公斤

眩暈的發作第一次約在民國      年      月，最近一次發作是在民國      年

      月      日，共約      次。

（以下請於敘述前打勾即可）

1.眩暈的性質（可複選）： □突然的    □慢慢的發作    □眼前一片昏暗 

  □天旋地轉    □坐船般的浮沉感    □頭重腳輕

2.發作的長短： □超過一天    □數小時    □幾分鐘    □幾秒鐘

  （指發作至完全恢復，不限發作次數）

  發作的頻率： □一天數次    □一星期數次    □一月數次   

               □數月一次    □數年一次

3.好發時間： □深夜睡眠時    □清晨起床時    □白天    □不一定

4.伴發症狀：

(1).耳鳴（右耳、左耳、兩耳、無）

(2).耳脹（右耳、左耳、兩耳、無）

(3).聽力減退（右耳、左耳、兩耳、無）（以上三項，請圈選）

(4).□想吐或嘔吐    □四肢麻木    □看東西有模糊感    □頭痛

    □意識喪失      □喘不過氣

5.下列情形，較容易眩暈： □改變頭部位置    □感冒    □飢餓

  □大餐之後    □大的聲音    □無    □其他              （請描述）

6.眩暈發作時，您會怎麼辦讓自己舒服一點？                  （請描述）

7.我尚有的內科疾病： □高血壓    □糖尿病    □心臟病    □高血脂症

                     □無

8.具血緣親屬中，有沒有其他人有類似疾病或偏頭痛？ □無    □有

9.目前 □服藥中    □未治療    □可自己走路    □需要他人攙扶

                      聖比安關心您的健康 !